Som medicinsk service i private sundhedsforsikringsselskaber organiserer Medicproof udarbejdelse af plejerapporter og kontrollerer overholdelse af vurderingsstandarderne. Virksomheden udfører den samme funktion for privat sygeforsikring som MDK (Health Service Funds of Health Insurance Funds) for lovpligtig sygeforsikring. Graden af omhu bestemt i Medicproof-rapporten bestemmer omfanget af ydelser kontant og in natura.
Hvad er Medicproof?
Medicproof er et datterselskab af Association of Private Health Insurance eV med base i Köln. Virksomheden arbejder med omkring 1.100 freelance læger og sygeplejersker, der udarbejder sygeplejerapporter på vegne af forsikringsselskaber. I ekspertudtalelsen bestemmes typen og omfanget af behovet for pleje af den forsikrede og tildeles om nødvendigt et af de fem plejeniveauer. Hvert år udarbejder eksperter omkring 190.000 vedligeholdelsesrapporter til Medicproof.
Medicproof modtager ordren til en ekspertudtalelse fra en af de 42 private sundhedsforsikringer i Tyskland, fra sundhedsvæsenet til de føderale jernbanetjenestemænd eller fra Postbeamtenkrankenkasse. Medicproof videresender derefter ordren til en ekspert. Virksomheden kontrollerer den rettidige udarbejdelse af rapporterne samt overholdelse af de foreskrevne vurderingsstandarder.
Denne standard er defineret i New Assessment Assessment (NBA), som har været i kraft siden 2017. De underliggende retningslinjer for processen til bestemmelse af behovet for langvarig pleje i henhold til bog XI i den sociale kode er offentligt tilgængelige. De gælder for Medicproof og lægeservicen i de (lovpligtige) sundhedsforsikringsselskaber MDK.
Medicintæt plejecertifikat
I henhold til den nye vurderingsvurdering undersøger Medicproof-sygeplejerapporter seks livsområder kaldet moduler for at vurdere behovet for pleje af ansøgeren. For hvert modul bestemmes omfanget af uafhængig pleje uden hjælp fra andre mennesker. Rapporterne tager højde for fysiske, psykologiske og kognitive faktorer.
Hvis der ifølge ekspertens overordnede vurdering er behov for pleje, klassificeres det i et af fem plejeniveauer. Graden af pleje bestemmer derefter omfanget af plejeydelser i naturalier og den plejeydelse, som den forsikrede har ret til. Klassificeringen er baseret på et punktsystem fra 0 til 100. Den samlede værdi er resultatet af de vægtede individuelle værdier for de seks moduler.
Pleje niveauer
I 2017 erstattede de fem plejeniveauer de tidligere gyldige tre plejeniveauer som en indikator for behovet for pleje. Minimumsværdien på 12,5 point for plejeniveau 1 er under den tærskel, der var nødvendig indtil 2016 for at opnå plejeniveau 0. Faktisk har skiftet fra plejeniveauer til plejeniveauer resulteret i, at flere mennesker i Tyskland har mulighed for at modtage plejeydelser.
- Pleje niveau 1 (12,5 til mindre end 27 point): Der er en mindre forringelse af uafhængigheden.
- Pleje niveau 2 (27 til under 47,5 point): Der er en betydelig forringelse af uafhængigheden.
- Pleje niveau 3 (47,5 til under 70 point): Der er en alvorlig svækkelse af uafhængigheden.
- Pleje niveau 4 (70 til mindre end 90 point): Der er en alvorlig svækkelse af uafhængigheden.
- Pleje niveau 5 (90 point og mere): Der er en meget alvorlig svækkelse af uafhængigheden. Derudover er der særlige krav til sygepleje.
Skiftet til plejeniveauer har resulteret i, at flere mennesker i Tyskland har fået plejeydelser.
Moduler af rapporterne med vægtning
- Modul 1 (mobilitet): motorik når man sidder, sidder ned, rejser sig og går i lejligheden. Vægtning: 10 procent
- Modul 2 (kognitive og kommunikationsevner): hukommelse og orientering, forståelse af fakta og kommunikation af behov. Vægtning: 15 procent (den højere værdi fra modul 2 og 3 tælles.)
- Modul 3 (adfærd og psykologiske problemer): adfærdskontrol og håndtering af problemer som følelser af frygt, aggression, vrangforestillinger eller natlig rastløshed. Vægtning: 15 procent (den højere værdi fra modul 2 og 3 tælles.)
- Modul 4 (selvforsyning): uafhængighed i ernæring, toilet og personlig hygiejne såvel som i håndtering af inkontinens. Vægtning: 40 procent
- Modul 5 (håndtering og uafhængig håndtering af sygdom og terapirelaterede krav og stress): Implementering af medicinske ordrer som læge- og terapibesøg, påklædning af ændringer og indtagelse af medicin. Vægtning: 20 procent
- Modul 6 (design af hverdagen og sociale kontakter): design af hverdagen og fritiden, interaktioner med medmennesker og hvile- og søvnfaser. Vægtning: 15 procent
Procedure for en lægesikker vurdering
Vurderingen for at bestemme behovet for pleje finder sted i den forsikredes opholdsstue. Takstmanden bruger et omfattende katalog med spørgsmål til at afgøre, om og på hvilken måde uafhængighed forringes. Funktionstest kan også udføres, for eksempel i bevægeapparatet. Ud over de medicinske og sygeplejefaglige aspekter vurderes den indenlandske forsyningssituation og det sociale miljø.
Efter vurderingen videregiver Medicproof assessor resultatet til forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet underretter derefter ansøgeren skriftligt om en grad af pleje er godkendt. I tilfælde af afvisning har den forsikrede eller dennes bemyndigede repræsentant mulighed for at fremsætte indsigelse mod omsorgsgraden til plejeforsikringskassen inden for fire uger.
