Mange ydelser såsom plejeydelse eller naturalydelser er kun dækket af langvarig plejeforsikring for forsikrede med et anerkendt plejeniveau. Klassificeringen finder sted efter den forsikredes vurdering. Hvis plejeniveauet er lavere, end det synes hensigtsmæssigt, eller hvis en klassifikation er fuldstændig afvist, kan forsikrede modsætte sig plejeniveauet. Her finder du vigtig information om emnet.
Baggrund for modsigelsen i niveauet for plejeniveau: Hvad er niveauet for plejeniveau?
Langtidspleje forsikrede kan modtage ydelser til ambulant, deltidsbehandling eller indlæggelse fra langtidsplejeforsikringen. For at være berettiget til disse ydelser skal du tildeles et plejeniveau. Der er plejeniveauer 1, 2, 3, 4 og 5. Berettigelsesniveauet er præcist defineret for hvert plejeniveau. I plejeniveau 1 er fordelene lavest, i plejeniveau 5 er de højeste.
Klassificeringen i et plejeniveau finder sted efter vurdering i hjemmemiljøet. Eksperter fra Medicinsk Tjeneste i Sundhedsforsikringsfonden (MDK) er ansvarlige for dem med lovbestemt sundhedsforsikring. Medicproof GmbH-eksperter foretager vurderingen af private patienter.
Procedure for niveauet af pleje modsigelse
Hvert plejeniveau svarer til et bestemt samlet antal point. Dette består af vægtede point, som assessoren tildeler i seks livsområder, de såkaldte moduler. Hvis antallet af point og dermed den tildelte grad af omsorg er for lavt i henhold til vurderingen af den person, der vurderes, kan en modsigelse være nyttig. En indsigelse uden begrundelse er tilstrækkelig til at overholde fristen.
Som svar på indsigelsen anmoder den langvarige plejeforsikring om en grund. Hvis der ikke er nogen begrundelse, eller hvis den er utilstrækkelig, kan den langvarige plejeforsikring simpelthen afvise indsigelsen baseret på sagsakterne. Hvis begrundelsen er god, følger normalt en ny vurderingsdato.
Mod afvisning af indsigelsen - med eller uden en anden vurdering - kan den forsikrede indgive en ny indsigelse. Den anden modsigelse ender for et appeludvalg. Denne består af repræsentanter for langtidsplejeforsikringen, de forsikrede og fagforeningsfolk.
Udvalget træffer en afgørelse, der kan handles. Hvis den forsikrede ikke er tilfreds med beslutningen, er det næste skridt at anlægge sag for socialretten. Repræsentation af en advokat er ikke obligatorisk, men mulig. Hvis dommen er til fordel for den forsikrede, refunderes advokatsalæret også.
Månedlig frist for indsigelse
I henhold til § 70, stk. 1, VwGO, gælder en indsigelsesperiode på en måned fra meddelelsen om en administrativ handling, i dette tilfælde beslutningen om plejeniveau. Perioden begynder dagen efter meddelelsen. Meddelelsen ankommer til posthuset tre dage efter udstationering. Datoen for poststemplet gælder. Hvilken dato der er nævnt i meddelelsen betyder ikke noget.
I tilfælde af rekommanderet post med kvittering for modtagelse svarer dagen for meddelelsen til dagen for bekræftet modtagelse. I tilfælde af personlig levering er datoen for afhentning datoen for meddelelsen. Overholdelse af den månedlige frist forudsætter, at indsigelsen er sendt til plejeforsikringsfonden inden for en måned. En rettidig afsendelse er ikke tilstrækkelig.
Enhver, der ønsker at gøre indsigelse mod plejeniveauet, skal gøre det inden for en måned.
Eksempel på en måneds frist for indsigelse
- Sygeplejefonden udsender en anmeldelse den 13. august.
- Poststemplet viser den 15. august som den dato, hvor meddelelsen blev sendt.
- Den forsikrede modtager underretningen den 18. august (antaget og faktisk dato for anmeldelse).
- Den månedlige periode begynder den 19. august ved midnat.
- Den månedlige periode slutter den 18. september kl. 23:59.
Skabelon til indsigelse mod overholdelse af en deadline
Indsigelsen sendes til plejefonden og skal være skriftlig. Det er vigtigt, at indsigelsen indeholder anmodningen om at sende plejerapporten til den forsikrede. For at være på den sikre side kan det juridiske grundlag for denne anmodning gives. Brug følgende prøve som en guide, når du skriver en indsigelse for at overholde fristen:
Her kan du downloade eksemplet "Omsorgsniveau indsigelse" gratis.
Grundlag for begrundelsen for indsigelsen
Klassificeringen i et plejeniveau og dermed også tildelingen af plejeydelsen er ikke i sig selv en subjektiv skønsmæssig beslutning fra eksperten. Det er baseret på klart definerede kriterier, der er fastlagt i den nye vurderingsvurdering (NBA) siden 2017. Under vurderingen vurderer eksperten 64 individuelle aktiviteter for ansøgeren i seks livsområder, der kaldes moduler.
Modulerne inkluderer f.eks. Mobilitet og selvforsyning. For hver forestilling bestemmer takstmanden, om og hvor meget uafhængighed er begrænset. Dette resulterer i et differentieret billede af behovet for pleje. Takstmanden har fire graduerede muligheder for at vurdere aktiviteterne, for eksempel:
- selvstændig
- hovedsagelig selvstændige
- overvejende ansat
- ansat
Hvert valg svarer til en score. Antallet af point pr. Modul vægtes, og det vægtede antal point danner grundlaget for beregningen af det samlede antal point. Omsorgsniveauet svarer til det samlede antal point i følgende fordeling:
- 0 til under 12,5 = ingen Pg
- 12,5 til under 27 = Pg 1
- 27 til under 47,5 = Pg 2
- 47,5 til under 70 = Pg 3
- 70 til under 90 = Pg 4
- 90 og mere = Pg 5
Livsområder / moduler med vægtninger og eksempler på aktiviteter
| modul | vægtning | Eksempler |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Vægtning: 10 procent |
Eksempler på aktiviteter: skiftende |
|
Modul 2 |
Vægtning: 15 procent | Eksempler på aktiviteter: lokal orientering, forståelse af fakta og information |
|
Modul 3 |
Vægtning: 15 procent |
Eksempler på aktiviteter: |
|
Modul 4 |
Vægtning: 40 procent |
Eksempler på aktiviteter: |
|
Modul 5 |
Vægtning: 20 procent |
Eksempler på aktiviteter: |
|
Modul 6 |
Vægtning: 15 procent |
Eksempler på aktiviteter: |
Angiv årsagen til indsigelsen
Baseret på rapporten kan den forsikrede, deres pårørende eller sygeplejerådgiver forstå nøjagtigt, hvordan det samlede antal point og dermed det (manglende) plejeniveau opstod. Hvis gennemgangen ikke afslører nogen specifik uoverensstemmelse mellem vurdererens vurdering og ens egen vurdering, bør man afstå fra at modsige den. En overbevisende begrundelse er ikke mulig i dette tilfælde.
Situationen er anderledes, når der findes sådanne uoverensstemmelser.
Et konkret eksempel for at illustrere:
I modul 1 sagde eksperten, at den forsikrede er i stand til at gå op ad trapper uafhængigt. Følgelig blev der ikke tildelt point for denne opgave.
Hvis den forsikrede har brug for hjælp til at gå i trapper, er vurderingen af, at han er uafhængig, åbenbart forkert. En god grund til en modsigelse er mulig på dette punkt. Vurderingerne for alle 64 aktiviteter kan nu undersøges på en lignende måde.
Sygeplejekonsulenter hjælper med begrundelsen
Den krævede indsats for at gennemgå ekspertudtalelsen er betydelig og kræver nøjagtighed. Mange mennesker, der har behov for pleje, og deres pårørende føler sig overvældet af dette. Så er det fornuftigt at drage fordel af professionel support, for eksempel fra en professionelt kvalificeret plejeleder. Ideelt set består denne støtte i udarbejdelsen af en fuld modudtalelse.
Sygeplejekonsulenter ved, om kriterierne for sygeplejeklassifikationen er opfyldt og kan hjælpe dig med eventuelle modsætninger.
Care grad lommeregner: et nyttigt værktøj til at modsige dette
Hvis du vil udarbejde modsigelsen uden hjælp udefra, kan du falde tilbage på et simpelt og praktisk hjælpemiddel: graden af plejeberegner. Sådanne lommeregnere er tilgængelige online gratis på forskellige websteder. Ingen specifikke punktværdier er nødvendige for at bruge dem. Det er tilstrækkeligt at klikke på en passende af de fire muligheder for graden af uafhængighed. Efter valg af alle 64 opgaver viser computeren det samlede resultat med det tilsvarende plejeniveau.
Chancer for succes for modsigelsen
Chancerne for succes for en modsigelse kan vurderes velbegrundede. Den afgørende faktor er tilgængeligheden af det næste højere niveau af pleje i henhold til det samlede antal point. For eksempel, hvis dette er 47 point, svarer dette til plejeniveau 2. Omsorgsniveau 3 starter ved 47,5 point, hvilket er et halvt punkt over det aktuelle antal point. Hvis der er flere berettigede kritikpunkter af rapporten, er chancerne for succes for en modsigelse meget gode.
Hvis derimod scoren er 27 point, svarer dette også til plejeniveau 2, men kun knap nok. Sandsynligheden for, at de 47,5 point, der kræves for plejeniveau 3, opnås i en ny rapport er klart meget lavere.
Pleje dagbog til dokumentation af behovet for pleje
Med en plejedagbog kan de faktiske daglige plejebehov dokumenteres nøjagtigt. Skabeloner er tilgængelige online. Vedligeholdelsesdagbogen er struktureret på samme måde som værdsætterens formularer. Den viser de 64 opgaver i de seks områder af livet. Graden af uafhængighed kan indføres i plejedagbogen for hver dag.
Når du vælger en skabelon, skal du sørge for, at den ikke blev oprettet før 2017. I år erstattede de nye plejeniveauer de ældre plejeniveauer. Hele vurderingssystemet blev ændret. Følgelig er skabeloner til en plejedagbog fra 2016 eller fra tidligere år ikke længere nyttige i dag.
Gode opdaterede skabeloner til en plejedagbog er mindst ti dage. Denne periode er nødvendig for realistisk at registrere behovet for pleje. Den færdige vedligeholdelsesdagbog er vedlagt årsagen til indsigelsen. Det øger chancerne for et vellykket niveau af pleje modsigelse.